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Autorisation de droit d'image

pour un Mineur

Cette autorisation de prises de vues et de diffusion doit être obligatoirement complétée par un tuteur légal du mineur.

Chaque tuteur dois remplir 1 formulaire pour chaque mineur concerné.

    -------------

    Je soussigné(e),

    Déclare sur l'honneur :

    Et agir en tant que :
    Demeurant à l'adresse :
    Charger ici votre pièce d'identité :

    Document PDF ou JPG (5Mo maxi) :

    -------------

    Je souhaite :

    Autoriser l'établissementNe pas autoriser l'établissement

    Situé à l'adresse :

    À utiliser les images représentant le mineur que je représente.

    Cette autorisation inclut toutes les photographies, enregistrements audiovisuels ou sonores représentant le mineur réalisés par un membre de l'Établissement ou par et pour le propre compte d'un partenaire institutionnel, médiatique ou commercial de l'Établissement ayant contracté nominativement ou non avec ce dernier durant la période de la prise de vue.
    -------------

    Identité du Mineur :

    Date de naissance :
    Demeurant à l'adresse :

    Photographie du Mineur :

    Document JPG (5Mo maxi) * :
    Merci de respecter le format "Portrait" type photographie d'identité.
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    Cette photographie permet de :

    - Réaliser un trombinoscope afin d'identifier rapidement chaque enfant,
    - Éviter les erreurs de diffusion commerciale.
    Cette photographie ne sera jamais publiée et ne fera l'objet d'aucun usage commercial, promotionnel ou éditorial.
    -------------

    Scolarité actuelle du Mineur :

    Durant la période scolaire :
    Le mineur est scolarisé en :
    Il fréquente la classe :
    Et son enseignant s'appelle :
    L'autorisation de prise de vue est valable pour toute la durée de la scolarité du mineur au sein de l'Établissement et inclut la réalisation de contenus médias à tout moment au cours des événements internes ou extérieurs auxquels le mineur aura participé de manière nominative ou non.
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    L'autorisation de diffusion et d'utilisation commerciale privée est valable pour le monde entier et s'étend à la durée prévue par la législation, soit 3 ans à partir de la date de fin de scolarisation ou d'inscription du mineur au sein de l'Établissement. Elle inclut tout type de médias, reproductions, publications ou diffusions physiques et digitales représentant le mineur, sous leurs formes initiales ou après adaptations, par tout procédé, pour des raisons techniques ou commerciales. Elle s'étend au propre compte d'un partenaire institutionnel, médiatique ou commercial ayant contracté nominativement avec l'Établissement pour l'objet et la durée prédéfinis en amont de la prestation.
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    Ces dispositions sont portées à ma connaissance dans le cadre de l’application de la législation relative au respect du droit à l’image des mineurs et au respect de la vie privée.
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    Je confirme être le représentant légal du mineur concerné.
    J'ai compris les conditions de prises de vues et de diffusion des images représentant le mineur.
    J'ai compris et accepte les conditions de gestion et diffusion de mes données personnelles ainsi que celles du mineur que je représente.
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    Fait à :
    Date du jour :
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    Sans autorisation, votre enfant ne pourra pas participer ni apparaitre sur les photos de groupes et la photo de classe.

    Aucune galerie privée sur internet ne sera créée pour votre famille. Vous n'aurez donc pas accès aux photographies prises durant l'année.

    Une fois le formulaire envoyé, vous recevrez par mail une copie de votre autorisation.

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