Je soussigné(e),

Déclare sur l'honneur :

Avoir plein exercice de puissance paternelle ou maternelleExercer la tutelle sur le mineurÊtre investi du droit de garde sur le mineur

Demeurant à l'adresse :

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Document PDF ou JPG (5Mo maxi) :

Je souhaite :

Autoriser l'établissementNe pas autoriser l'établissement

Situé à l'adresse :

À utiliser les images représentant le mineur que je représente.

Cette autorisation inclut toutes les photographies, enregistrements audiovisuels ou sonores représentant le mineur réalisés par un membre de l'Établissement ou par et pour le propre compte d'un partenaire institutionnel, médiatique ou commercial de l'Établissement ayant contracté nominativement ou non avec ce dernier durant la période de la prise de vue.

Identité du Mineur :

Demeurant à l'adresse :

Photographie du Mineur :

Scolarité actuelle du Mineur :

Et son enseignant s'appelle :

L'autorisation de prise de vue est valable pour toute la durée de la scolarité du mineur au sein de l'Établissement et inclut la réalisation de contenus médias à tout moment au cours des événements internes ou extérieurs auxquels le mineur aura participé de manière nominative ou non.

L'autorisation de diffusion et d'utilisation commerciale privée est valable pour le monde entier et s'étend à la durée prévue par la législation, soit 3 ans à partir de la date de fin de scolarisation ou d'inscription du mineur au sein de l'Établissement. Elle inclut tout type de médias, reproductions, publications ou diffusions physiques et digitales représentant le mineur, sous leurs formes initiales ou après adaptations, par tout procédé, pour des raisons techniques ou commerciales. Elle s'étend au propre compte d'un partenaire institutionnel, médiatique ou commercial ayant contracté nominativement avec l'Établissement pour l'objet et la durée prédéfinis en amont de la prestation.

Ces dispositions sont portées à ma connaissance dans le cadre de l’application de la législation relative au respect du droit à l’image des mineurs et au respect de la vie privée.

Je confirme être le représentant légal du mineur concerné.

J'ai compris les conditions de prises de vues et de diffusion des images représentant le mineur.

J'ai compris et accepte les conditions de gestion et diffusion de mes données personnelles ainsi que celles du mineur que je représente.